Quando o assunto é rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, quase sempre a primeira crítica formulada é que se trata de um rol "mínimo". Vamos compreender o que o adjetivo "mínimo" significa no âmbito do rol de procedimentos da ANS?
Mínimo é o adjetivo utilizado para representar que o rol de procedimentos e eventos em saúde é o que as operadoras de saúde, no Brasil, obrigatoriamente, precisam fornecer a todos os seus beneficiários. É mínimo porque é a lista que todos têm direito, embora alguns beneficiários possam contratar mais do que aquilo que está previsto no rol, desde que suas operadoras ofereçam essa possibilidade e que eles possam pagar por isso.
O rol é "mínimo" porque todos os beneficiários têm direito, minimamente, àquilo que está relacionado nessa lista. Poderão contratar mais se houver oferta e disponibilidade econômica, mas, no mínimo, terão direito a utilizar todos os procedimentos e eventos em saúde que estão relacionados no rol e que são atualizados a cada dois anos.
Em termos de quantidade de procedimentos e eventos em saúde o rol é mínimo? Essa é a principal pergunta que devemos responder em relação ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.
No portal da ANS na internet você pode encontrar a íntegra do rol de procedimentos e eventos em saúde.[1] É possível verificar que são 98 páginas de discriminação de procedimentos e eventos em saúde que o beneficiário de planos de saúde têm à sua disposição, obrigatoriamente, em qualquer modalidade que contratar.
Se consultado o rol no modelo em Excel disponível na mesma página da ANS, verificamos que são 3.335 linhas de procedimentos e eventos em saúde que vão de exames específicos, radioterapia, métodos diagnósticos por imagem, medicina nuclear, genética, medicina transfusional, procedimentos laboratoriais, endoscopia, transplantes até procedimentos gerais como consultas, acompanhantes e visitas. Vale a pena conhecer o rol de procedimentos e eventos em saúde, é muito detalhado e embora seja de linguem apropriada para profissionais da saúde, fornece a todos os leigos uma ampla visão da extensa cobertura que ele oferece.
Mesmo assim alguns procedimentos e eventos em saúde ficam fora do rol. E por que? Por várias razões, mas, as principais são: a falta de evidências científicas sobre a acurácia do procedimento, ou seja, a falta de pesquisas sobre resultados efetivos do procedimento; o fato de serem, ainda, procedimentos experimentais; ou, também, o fato de serem procedimentos que podem ser substituídos por outros que já compõem o rol.
Esse é um ponto importante a ser observado: os procedimentos e eventos em saúde na saúde suplementar são custeados por todos os beneficiários, mesmo por aqueles que nunca terão necessidade de utilizá-los. É o caso de um beneficiário que nunca vai ter câncer e que com o pagamento de sua mensalidade, contribui para o custeio do tratamento de quimioterápicos para aqueles que são portadores de algum tipo de câncer.
Na saúde suplementar há solidariedade entre os beneficiários que contribuem mensalmente com o pagamento do valor que será depositado no fundo mutual para utilização no custeio das despesas assistências de todos os beneficiários!
Essa solidariedade está implícita no fato de que todos contribuem para um fundo comum! A contribuição paga mensalmente não é individual para formar um fundo com recursos de apenas uma pessoa ou uma família. Ao contrário, os valores depositados seguem todos para um fundo comum cujos recursos são utilizados por todos os beneficiários de um determinado plano de saúde.
Esse sistema - mutualismo - é que permite que uma pessoa contribua com o valor de vinte mil reais por ano, por exemplo, e tenha gastos muito superiores a isso no mesmo período. Em contrapartida, algumas pessoas contribuem e não utilizam ou, utilizam valores menores do que aqueles com os quais contribuíram.
Como se trata de um fundo mutual, coletivo, o equilíbrio está exatamente nesse aspecto: todos contribuem, porém, alguns utilizam mais e outros menos e o plano de saúde administra os recursos de forma que todos os que precisam tenham condições de utilizar.
O rol de procedimentos da ANS viabiliza a organização e administração dos fundos mutuais e, consequentemente, protege os beneficiários para que sempre existam recursos para o pagamento das despesas assistenciais.
Se não existisse o rol que especifica os procedimentos e eventos em saúde que obrigatoriamente deverão ser disponibilizados para todos os beneficiários de planos de saúde, não haveria como fazer cálculos de valores para serem depositados no fundo mutual.
Quando conhecem os procedimentos e eventos em saúde previstos no rol, atuários e estatísticos mapeiam as possibilidades de ocorrência, ou seja, de necessidade de utilização e, a partir desse mapeamento podem estabelecer quais valores precisarão ser depositados no fundo mutual, para que ele tenha recursos para custear as despesas assistenciais ao longo do período de um ano, que é o tempo de duração dos contratos de planos de saúde, que quase sempre são renovados automaticamente. Tudo é feito com base em estatísticas e cálculo de probabilidades para que os fundos mutuais sejam organizados com recursos em quantidade suficiente, sem onerar excessivamente a fonte pagadora das mensalidades e, principalmente, para que nunca faltem recursos para o atendimento dos beneficiários nos mais diversos procedimentos que tiverem que realizar, de uma simples consulta de caráter preventivo a um complexo procedimento cirúrgico.
O rol é a base para o cálculo, é a garantia de que todos os procedimentos e eventos estarão disponíveis para os beneficiários, sem que seja preciso esperar muito e com a eficiência necessária para garantia dos melhores resultados.
Em 10 de dezembro de 2019 na decisão do Recurso Especial n.º 1.733.013, o Superior Tribunal de Justiça, o Tribunal da Cidadania, que decide em última instância as questões de direito privado em especial sobre contratos e incluídos os contratos de saúde suplementar, tratou da questão do rol de procedimentos ser taxativo ou exemplificativo.
Na oportunidade desse julgamento o Ministro Luis Felipe Salomão, na condição de relator do voto considerou que é competência da ANS elaborar o rol de procedimentos que é uma referência básica; que o enunciado 21 do Conselho Nacional de Justiça já considerava que o rol é cobertura mínima conforme regulação da ANS; e que ao deixar ao talante do juiz a ampliação do rol seriam feridos três princípios: (i) utilização da avaliação de tecnologias em saúde; (ii) observância dos princípios de saúde baseada em evidências e (iii) a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
O ministro relator, Dr. Luis Felipe Salomão, ressaltou ainda em seu voto que a ANS tem relevância técnica para decidir sobre a incorporação de novos procedimentos e eventos em saúde ao rol e, que o poder judiciário não pode substituir o legislador.
Em que pese os argumentos expostos nessa decisão, a Terceira Turma do mesmo Superior Tribunal de Justiça tem entendimento divergente, no sentido de que o rol é exemplificativo e não taxativo e deverá, em breve, voltar a julgar o assunto no tribunal.
Essas divergências são negativas para todos: sociedade, beneficiários de saúde suplementar, operadoras, prestadores de serviços e para o próprio judiciário, porque criam insegurança jurídica e como resultado dificultam a contratação, a ampliação de operadoras de saúde nesse importante setor e, principalmente, abalam a confiança de todos.
Que fique claro que o rol não é mínimo no sentido de que oferece poucos procedimentos e eventos em saúde. Uma consulta a quantidade e a diversidade de procedimentos basta para compreender, mesmo sendo leigo em saúde, que ali estão contemplados os procedimentos e eventos mais comumente utilizados por todos nós.
*Angélica Carlini, pós-doutorado em Direito Constitucional. Doutora em Direito Político e Econômico. Mestre em Direito Civil. Advogada. Docente colaboradora do Mestrado e Doutorado em Administração da Universidade Paulista - Unip
[1] Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Disponível em: http://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/2020/anexo-i-rol-2018-alterado-pelas-rns-453-457-revogacao-458-460-2020-crn.pdf. Acesso em 15 de dezembro de 2020.
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