Texto de Maíra Teixeira
Após contratar um plano de saúde, passar pela carência ele Quando um consumidor contrata um plano de saúde, passa pela carência e continua pagando meses a fio fica tranqüilo porque sabe que tem o direito ao atendimento. Aliás, o artigo 13 da Lei nº 9.656/98 segue essa linha de raciocínio, de que o cliente paga a mensalidade e tem direito ao serviço.
O contrato de um plano de saúde tem uma finalidade social, que é de prover a saúde e dar segurança à vida. A pessoa que contrato o serviço não tem a intenção de desfazê-lo porque os preços não estão baixos e é preciso cumprir carência e ninguém quer ficar sem esse tipo de cobertura. O consumidor sabe que parte da sua tranqüilidade e saúde depende daquilo. Nesses casos só ocorre a inadimplência quando a pessoa não tem mesmo como pagar.
Segundo Maria Júlia Gusmão Joviano, gerente de operações descentralizadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), antes da lei, a empresa simplesmente rescindia o contrato em caso de inadimplência. "Com o artigo 13, a operadora só pode rescindir o contrato se o consumidor ficar devendo por mais de 60 - dias consecutivos ou não - considerando os últimos 12 meses." Ela explica que para rescindir a empresa tem de notificar comprovadamente (por escrito) o consumidor. "É obrigatório avisar que caso ele chegue aos 60 dias de inadimplência terá o contrato suspenso ou rescindido", explica.
De acordo com Hilma Araújo dos Santos, técnica em Defesa do Consumidor do Procon-SP, quando a empresa comunica no 50º dia é para dar tempo para o consumidor resolver a questão e não fica sem plano. "Se a operadora não avisar, fica proibida de rescindir. A lei manda que a operadora dê a oportunidade de reverter a situação", explica a técnica.
A gerente da ANS destaca que se operadora não comunicar comete uma infração à lei. "E não terá direito à rescisão. Se não houve a informação, ela dá a chance de o consumidor reverter a situação e não perder o plano. Quando isso ocorre o cliente deve denunciar ao Disque-ANS: 0800-701-9656."
Hilma explica que é comum em vez da rescisão a suspensão do contrato. "Um contrato suspenso continua valendo, mas a operadora não presta o serviço até que se quite a dívida. Nesse caso, o melhor a fazer é o consumidor tentar um acordo. Mas, assim como na rescisão do contrato, se a operadora não informar que será suspenso não tem o direito de fazê-lo."
Não há registros específicos sobre inadimplência na ANS ou Procon-SP, mas, segundo a técnica do Procon-SP, as queixas são comuns. Em 2006, o órgão recebeu 528 reclamações relativas a planos de saúde.
Rebaixamento de plano é ilegal
No início da gravidez, Andrea Felizolla reclamou de que estava fazendo o pré-natal com um médico de seu plano Medial Saúde Clássico I e queria fazer o parto com ele. "Mas ele não era credenciado no hospital que eu escolhi e resolvi procurar outro no próprio site da Medial. Peguei a lista dos que atendiam meu plano e eram credenciados da maternidade escolhida." Ela se consultou com alguns da lista. "De uma hora para outra eu ligava e diziam que haviam sidos descredenciados pela Medial, pois a empresa iria passar os pacientes do Clássico I para os novos centros médicos que foram abertos." Segundo Andrea, ela se propôs a pagar um valor maior para poder ter um plano superior e não perder a opção de médicos se a carência fosse anulada, mas disseram que isso era impossível.
A Medial Saúde esclarece que foram prestados os devidos esclarecimentos à beneficiária, comunicando, inclusive, alternativas para o seu atendimento, mantendo a mesma qualidade na prestação do serviço.
Para o advogado especialista em direito do consumidor e consultor do JT, Josué Rios, não pode haver rebaixamento da prestação do serviço médico e hospitalar em relação ao que fora contratado. "Clínicas e hospitais podem ser substituídos, desde que outros equivalentes sejam oferecidos ao consumidor", destaca. O mesmo deve acontecer com os médicos. "Eles podem se descredenciar, mas a empresa deve oferecer opções de outros profissionais à altura dos que se retiraram do plano, sob pena de haver um desequilíbrio quanto ao objeto do contrato, o que dá ao consumidor o direito de ser ressarcido em relação à redução sofrida quanto à qualidade do serviço, além do direito a danos morais referente aos transtornos próprios a esse tipo de ocorrência, ainda mais envolvendo consumidora grávida."
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