Em um levantamento com dez decisões judiciais nas quais saiu vencedora no ano passado, a Amil contabilizou perdas que superaram os R$ 5 milhões em fraudes cometidas por clínicas, laboratórios e outros prestadores de serviços. A operadora, que tem uma estrutura de inteligência de combate à fraude, afirma que o valor é uma fração dos crimes efetivamente praticados, que acabam gerando mais custos às operadoras e aos próprios beneficiários.
As fraudes identificadas incluem práticas como reembolsos assistidos, nos quais prestadores solicitam valores diretamente às operadoras sem que os pacientes desembolsem qualquer quantia. Também há falsificação de notas fiscais e comprovantes de pagamento, além da manipulação de diagnósticos para justificar procedimentos sem cobertura contratual.
Em um dos casos, uma clínica médica da zona Leste de São Paulo causou prejuízo de R$ 750 mil à operadora. O consultório fazia consultas sem a cobrança do paciente e usava logins dos beneficiários para registrar reembolsos, como se os serviços tivessem sido pagos. Auditorias identificaram notas fiscais incompatíveis e ausência de comprovantes de pagamento. Nas decisões judiciais favoráveis, a Amil obteve a suspensão de reembolsos e a determinação para que as práticas irregulares fossem interrompidas.
Esta notícia foi publicada no Broadcast+ no dia 20/02/2025, às 15:42.
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