Os americanos infectados com a variante Ômicron do coronavírus têm menos probabilidade de desenvolver sintomas típicos de covid longa do que aqueles que tiveram covid-19 no início da pandemia, de acordo com o maior estudo de todos os tempos sobre quem é mais vulnerável a ficar doente – ou debilitado – pelos efeitos prolongados do vírus.
A análise de quase 5 milhões de pacientes americanos que tiveram covid, estudo baseado em uma colaboração entre o The Washington Post e parceiros de pesquisa, mostra que 1 em cada 16 pessoas com Ômicron recebeu atendimento médico para sintomas associados à covid longa vários meses após a infecção. Os pacientes expostos ao coronavírus durante a primeira onda da doença pandêmica – do início de 2020 ao final de 2021 – eram mais propensos a desenvolver covid longa, com 1 em 12 sofrendo sintomas persistentes.
Esse padrão reflete o que os principais médicos que tratam da covid longa – e alguns cientistas que a estudam – notaram à medida que a pandemia de coronavírus evolui. Mas as razões que eles oferecem para as taxas de mudança estão mais próximas de conjecturas do que de provas.
“A covid longa é uma fera complicada”, disse Ziyad Al-Aly, diretor do Centro de Epidemiologia Clínica da Escola de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis e importante pesquisador da doença.
As descobertas também mostram que pacientes com certas condições médicas subjacentes têm duas vezes mais chances do que pessoas previamente saudáveis de procurar atendimento para sintomas associados à covid longa: cerca de 9% dos pacientes com qualquer uma dessas condições preexistentes receberam tratamento para sintomas de covid longa nos seis meses depois de contraírem covid, em comparação com 4,6% que não tinham problemas de saúde anteriores, mostra a análise.
Pacientes obesos tiveram cerca de três vezes mais chances de relatar sintomas de longa duração do que aqueles sem nenhuma condição médica anterior. Pessoas com doenças pulmonares ou renais vieram logo atrás.
Essas e outras descobertas da parceria do Post traçam os contornos de um preocupante efeito cascata da pior crise de saúde pública do país em um século. Os pesquisadores avançaram rapidamente na compreensão dos padrões de doença e morte da covid e no desenvolvimento de vacinas e tratamentos. Mas, enquanto a pandemia entra em seu quarto ano, a natureza exata da covid longa e os remédios para ela continuam dentro de uma caixa preta.
“É assustador não ser quem eu era antes”
Suas causas não avançaram além das teorias. Seus sintomas diferem entre os pacientes e, como demonstra o estudo, alguns são comuns antes mesmo de as pessoas pegarem o vírus, dificultando entender o que é causado por uma infecção por coronavírus e o que é acidental. Os médicos tratam os sintomas tomando emprestado o que sabem sobre outras doenças. E, embora os médicos estejam familiarizados com a síndrome pós-viral – sintomas persistentes após gripe, pneumonia, Epstein-Barr e outras doenças virais –, a covid longa tende a persistir por muito mais tempo.
“É assustador não ser quem eu era antes”, disse Noemi Chiriac, de Dallas, que não recuperou os sentidos do paladar e do olfato desde um segundo surto de covid dias antes do Natal de 2021, quando a variante Delta do vírus se sobrepôs ao estágio inicial da variante Ômicron. “É perder a identidade.”
Noemi, de 45 anos, finalmente pode fazer as longas caminhadas que tanto aprecia, mas fica sem fôlego se tenta falar com alguém enquanto caminha e precisa tirar uma soneca por horas quando chega em casa.
No meio de 2021, a empresa aeroespacial e de defesa onde Noemi trabalhava a escolheu para competir por cargos de gerenciamento como parte de um “pool de talentos”. Ela foi mal na entrevista. Quando lhe perguntaram como ela lidaria com as situações junto aos líderes da empresa, a névoa cerebral remanescente de sua primeira rodada de covid, sete meses antes, a impediu de lembrar os nomes.
“Lembrava perfeitamente do rosto deles. Sei exatamente quem são. Mas não consegui me lembrar dos nomes”, disse Noemi. Ela foi retirada da disputa por empregos no pool de talentos.
Um corpo emergente de estudos nos Estados Unidos e em outros lugares vem tentando descobrir quem é mais vulnerável à ampla constelação de sintomas que tipificam a covid longa, como as experiências de Noemi. Mas as descobertas variam substancialmente devido aos diferentes métodos de pesquisa, ao pequeno grupo de pacientes em que muitos estudos se baseiam e à falta de consenso dos pesquisadores sobre como a síndrome deve ser definida.
O estudo com os parceiros do Post, baseado em registros médicos anônimos de pacientes com covid em todo o país, contribui para o retrato da covid longa. A análise mostra que cerca de 1 em 14 – pouco mais de 7% – dos pacientes americanos que tiveram covid visitaram profissionais de saúde seis meses após suas infecções iniciais, reclamando de pelo menos um sintoma típico de covid longa que não tinham antes. Essa proporção está dentro do intervalo identificado por alguns estudos menores, mas é menor do que a encontrada por outras pesquisas que usam definições mais amplas de covid longa.
Em um país onde pelo menos 200 milhões de pessoas foram infectadas com SARS-CoV-2, segundo estimativas federais, a taxa detectada pelo Post se traduz em cerca de 14 milhões de residentes nos Estados Unidos que sobreviveram ao vírus e agora estão lutando contra efeitos duradouros que muitas vezes alteram suas vidas.
“É uma quantidade impressionante de pessoas”, disse o endocrinologista Zijian Chen, diretor médico do Center for Post-Covid Care do Mount Sinai Health System em Nova York, um dos primeiros centros médicos dos Estados Unidos a criar uma clínica interdisciplinar para cuidar de pacientes com os sintomas incipientes que se tornariam conhecidos como covid longa.
“E a implicação de cuidados de longo prazo para algumas dessas pessoas – e a implicação de dólares de saúde que precisamos alocar para cuidar dessas pessoas – é muito grande”, disse Chen.
A análise do Post é baseada em dados de uma empresa de Wisconsin chamada Epic Systems, que abriga a maior coleção de registros médicos eletrônicos de hospitais, sistemas de saúde e consultórios médicos do país. A Kaiser Family Foundation, uma organização sem fins lucrativos de política de saúde, é parceira nesta colaboração de pesquisa e ajudou a decidir como realizar a análise e interpretar os resultados.
A análise se baseia em registros do banco de dados de pesquisa da Epic de quase 4,9 milhões de pacientes diagnosticados com covid desde o início da pandemia, no início de 2020, até janeiro de 2022, formando o maior conjunto de dados usado em qualquer estudo de covid longa no mundo. O estudo marca a primeira vez que a Epic compartilhou o que a empresa chama de dados Cosmos em colaboração com uma organização de notícias.
O levantamento analisa quais pacientes procuraram atendimento para qualquer um de uma lista de sintomas difusos que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC, na sigla em inglês) identificam como comuns da covid longa, também conhecida como síndrome pós-covid. Entre esses sintomas se encontram fadiga, dificuldade de respirar, tosse, ritmos cardíacos rápidos ou irregulares, dificuldade para pensar ou se concentrar e muito mais.
Em uma novidade na pesquisa sobre covid longa, a análise do Post também analisou quem procurou atendimento para os mesmos sintomas durante uma janela de seis meses antes de contrair a doença. Ao incluir esse período “antes”, o estudo mostra que esses sintomas circulam na população em geral, mas são mais comuns nos meses após os pacientes pegarem o coronavírus do que no período anterior. Essa comparação antes e depois oferece uma forma de entender que a covid longa – às vezes descartada pelos médicos, especialmente no início da pandemia – é real.
E, no entanto, o aparecimento dos mesmos sintomas antes que as pessoas desenvolvam covid atesta a complexidade de diagnosticar a covid longa e medir sua prevalência.
“Temos trabalho a fazer para entender o que é a covid longa e qual é o efeito de estar cronicamente doente ou ter uma condição aguda”, disse a diretora do CDC, Rochelle Walensky, em entrevista ao Post.
Por esse motivo, a análise do Post e outros estudos podem inadvertidamente exagerar a prevalência da covid longa, disse Al-Aly, da Universidade de Washington, que liderou grandes estudos de síndrome pós-covid usando dados do Departamento de Assuntos de Veteranos. Ao mesmo tempo, disse Al-Aly, os estudos podem subestimar a prevalência da covid longa porque, à medida que a síndrome se torna mais bem compreendida, os pesquisadores podem descobrir sintomas que não estão na lista do CDC.
É preciso, disse Al-Aly, “lançar luz sobre a complexidade do tema”.
A análise do Post buscou identificar quem tem maior probabilidade de procurar atendimento médico por sintomas típicos da covid longa. Entre as descobertas:
- A taxa mais baixa de sintomas da onda Ômicron é consistente em todas as faixas de idade, sexo, raça e pessoas com diferentes estados de saúde antes de pegarem covid. A taxa reduzida de sintomas nessa onda foi impulsionada em grande parte por jovens, que representam uma parcela maior de casos de Ômicron do que em ondas anteriores, e pelo fato de que é especialmente improvável que eles procurem atendimento para sintomas de covid longa.
- As mulheres são mais propensas do que os homens a procurar atendimento para sintomas de longa duração – quase 8% das mulheres, em comparação com pouco mais de 6% dos homens. Outros estudos de covid longa identificaram uma diferença semelhante.
- Sobreviventes mais velhos de uma infecção por coronavírus são mais propensos a relatar pelo menos um sintoma de covid longa. Pouco mais de 1 em 9 pessoas com 65 anos ou mais procurou atendimento para esses sintomas, em contraste com 1 em 24 pessoas com menos de 30 anos.
- Pacientes com os casos mais graves de covid têm maior probabilidade de desenvolver sintomas de longa duração. Cerca de 1 em cada 5 pacientes de covid que estiveram em unidades de terapia intensiva relataram sintomas de pós-covid mais tarde, em comparação com cerca de 1 em 15 que não foram hospitalizados. Mas por causa da própria matemática da pandemia – a esmagadora maioria das pessoas infectadas nunca é hospitalizada – pacientes com covid relativamente leve representam a maior parte daqueles que relatam sintomas pós-covid.
- Embora os casos e mortes por covid tenham atingido mais profundamente as comunidades negras, latinas ou pobres, o mesmo não parece verdadeiro para sintomas de covid longa. E os pacientes do Medicaid, o programa de seguro de saúde público para pessoas com renda mais baixa ou deficiências, têm chances apenas marginalmente maiores de relatar os sintomas do que aquelas com plano de saúde privado. Como o estudo é baseado em registros médicos, a falta de diferenças entre grupos raciais, étnicos e de renda pode dizer mais sobre quem tem acesso adequado aos serviços de saúde do que a verdadeira incidência de covid longa nessas comunidades, dizem alguns médicos.
“A equidade na saúde tem um papel importante em relação ao tipo de pacientes que têm chances de procurar atendimento para covid longa”, disse Alba Azola, codiretora da equipe Johns Hopkins Post-Acute Covid-19 em Baltimore. “As pessoas que chegam à nossa clínica são ricas, brancas e têm acesso a cuidados médicos”.
Entre as três ondas virais da pandemia, os sintomas de covid longa são consistentemente menos frequentes durante o período Ômicron para cada grupo de pacientes na análise. Por exemplo, não importa se os pacientes tiveram casos leves de covid ou estavam em UTIs, eles eram menos propensos a relatar quaisquer sintomas pós-covid se tivessem Ômicron do que se tivessem versões anteriores do vírus.
“Uma infecção diferente”
Pat Hill, agente de seguros de 76 anos em Shaker Heights, Ohio, nos arredores de Cleveland, foi infectada com o coronavírus durante a época da Delta, quando as chances de desenvolver sintomas de longa duração eram menores do que durante a onda inicial, mas maiores do que no surto de Ômicron que veio logo depois. Ela faz parte do mistério que médicos e pesquisadores ainda estão tentando desvendar: por que cada uma das principais variantes da pandemia parece produzir diferentes chances de efeitos prolongados?
Há duas décadas, desde que foi diagnosticada com asma, Pat Hill tem o hábito de comprar máscaras N95 para proteger a si mesma e aos outros sempre que um resfriado ou gripe circula. Desde o início da pandemia, disse ela, “tenho máscaras no meu carro e uma caixa na minha porta, e todas as minhas bolsas têm máscaras. Se vejo alguém sem máscara que acho que deveria usar, entrego uma máscara”.
Dias depois, quando estava com nariz escorrendo e tosse, Pat Hill achou que era sua alergia habitual do final do verão. Mas viu um aviso de que Shaker Heights estava oferecendo testes de coronavírus e fez um, só para ter certeza. “Fiquei chocada” quando uma enfermeira ligou, disse ela. Positivo.
Seu ataque de covid não foi nada parecido com o medo que ela nutria de acabar hospitalizada com ventilador. “Foi um caso leve de gripe”, lembrou Pat Hill. Ela ficou cansada, mas nunca teve febre, nunca viu seu nível de oxigênio no sangue cair perigosamente. “Achei que faria minha quarentena e voltaria à vida normal”, disse. O verdadeiro problema começou um mês depois. Sua fadiga se aprofundou. Ela desenvolveu bronquite. Ficou sem fôlego. Suas pernas e tornozelos incharam.
Não se sabe ao certo a razão pela qual a onda Delta e a forma original de covid parecem mais propensas a produzir tais sintomas do que a Ômicron e suas subvariantes. Mas médicos e pesquisadores biomédicos têm algumas ideias.
Uma possibilidade é que as variantes tenham como alvo células em diferentes partes do trato respiratório, disse Akiko Iwasaki, imunologista da Escola de Medicina de Yale, com a Ômicron afetando a parte superior e as formas anteriores do vírus atingindo a parte inferior. “E o trato respiratório inferior cria mais danos”. Como resultado, disse Iwasaki, a Ômicron “pode produzir menos gravidade e covid menos longa”.
A Ômicron “parece ser uma infecção diferente”, disse Kathleen Bell, médica de reabilitação do Southwestern Medical Center da Universidade do Texas, em Dallas, que foi um dos primeiros centros médicos a criar uma clínica para tratar pacientes com sintomas persistentes.
Menos pacientes infectados com Ômicron chegam à clínica com perda significativa do olfato ou sintomas pulmonares graves. O vírus “mudou o ataque”, disse Bell, cuja clínica ainda atende novos pacientes com sintomas que persistem desde que foram diagnosticados com covid durante a onda Delta, há mais de um ano.
Para agentes de seguros como Pat Hill, especializados em planos de saúde Medicare, a temporada de inscrições no outono é sempre a mais movimentada. Ela teve energia suficiente durante seu primeiro outono com sintomas de covid longa para enviar lembretes de renovação apenas para alguns clientes. “Quando as pessoas estão com você há anos, elas são como uma família”, disse ela. “Eu me senti um fracasso.”
Em novembro de 2021, dois meses após ser infectada, ela ouviu falar de uma clínica de covid longa em uma filial dos Hospitais Universitários. A primeira consulta foi três meses depois. Ela ainda consulta um imunologista, um hematologista e um cardiologista. Um terapeuta de acupuntura trata sua dor nas costas, que pode ser um sintoma pós-covid. Ela também tem sessões com uma assistente social. E recentemente procurou um pneumologista porque sua tosse piorou.
“Sei que não parece assim para ela, (mas) ainda é cedo na jornada da covid longa”, disse Juliane Torer, enfermeira da clínica que conhece Pat Hill.
Em julho, perto do aniversário de Pat Hill, uma amiga que ela considera sobrinha de sua grande “família escolhida” a surpreendeu com ingressos para um show de Elton John. Era no parque de beisebol do centro de Cleveland, e elas tiveram de estacionar a dois quarteirões de distância. Pat Hill caminhou hesitante até seus assentos. A plateia batia palmas arrebatadoramente, ela não conseguia. No caminho de volta para o carro, fez meio caminho com a bengala até um ponto de ônibus, onde descansou antes de caminhar o resto. Ainda assim, ela disse: “Consegui, e foi uma conquista maior do que ver Elton John”.
Uma batalha conjunta
A análise do Post é uma das várias que encontraram uma ligação aparente entre covid longa e problemas médicos preexistentes.
“Quanto mais grave a covid, maior o risco de covid longa. E pessoas com comorbidades correm maior risco de covid grave”, disse Albert Ko, epidemiologista da Yale School of Public Health e especialista em doenças infecciosas.
Patty Reales é uma dessas pacientes. Seus pais não queriam que soubessem que ela tinha lúpus quando criança no bairro de Queens, em Nova York, embora ela fosse xingada por outras crianças porque faltava muito à escola primária e, quando estava na escola, muitas vezes estava cansada demais para as aulas de educação física. O distúrbio autoimune foi a causa raiz de sua doença renal e, por sua vez, de sua pressão alta. Ela também tem asma.
Quando ela tinha 40 e poucos anos, dividia uma casa de três cômodos com o pai, a mãe e o irmão mais novo e trabalhava como administradora de subsídios no Mount Sinai. Reales vinha tomando remédios imunossupressores por décadas e sabia que era vulnerável a infecções. A primeira vez que ela teve sintomas de covid, em março de 2020, tinha certeza de que havia sido exposta ao caminhar pelo saguão do hospital enquanto Nova York emergia como o centro nacional da nova pandemia.
Reales trabalhou em casa por alguns dias, com febre, tosse, dor de cabeça e cansaço profundo. E perdeu o paladar e o olfato. Quando começou a ter problemas para respirar, foi para o pronto-socorro do Mount Sinai. Embora um teste de coronavírus – ainda em sua infância – não tenha dado positivo, ela foi internada na unidade de isolamento como “pessoa sob investigação”. Quando voltou para casa depois de três dias, sua tosse e respiração estavam melhores. Outros sintomas não desapareceram.
“Eu me cansava fácil, lembrou ela. Seus hobbies – correr, explorar os bairros de Manhattan, viajar a cada poucos meses – eram impossíveis. Em certo dia de verão, uma amiga sugeriu que tentassem uma corrida leve. “Depois de um quarteirão, não consegui acompanhar”, disse Reales. “Tive de ligar para o celular dela, aí ela percebeu que eu tinha ficado para trás.”
A respiração ofegante e a fadiga duraram até o inverno seguinte. Ela finalmente começou a se sentir melhor e estava em dia com sua vacina contra o coronavírus quando, em abril de 2021, veio outro episódio de covid. Naquela época, Reales disse: “Senti que estava fazendo muito esforço só para respirar. A fadiga era terrível. E desenvolvi insônia”. Os sintomas só desapareceram no outono. Então, quatro dias antes do Natal de 2021, quando a Ômicron estava começando a varrer o país, ela testou positivo mais uma vez.
Como acontece com alguns – mas não todos – pacientes de covid longa, dizem os médicos, sua saúde vem melhorando lentamente. Em abril, um ano após seu segundo surto de covid, ela participou de uma corrida de 5 km e enviou à mãe uma foto sua, radiante, ao cruzar a linha de chegada no Flushing Meadows-Corona Park. Ela correu outra prova em maio. No final de junho, ela fez 10 km.
“Eu estava prestes a desistir no quinto quilômetro. Falava comigo mesmo: ‘Isto aqui é demais’. Eu só queria parar”, lembrou Reales. Mas os aplausos ao longo do percurso a mantiveram em movimento. E ela terminou a corrida.
Reales tem um novo emprego como gerente de carteira de subsídios para o Weill Cornell Medical College. Isso permite que ela trabalhe em casa em tempo integral. Ela é aluna online do bacharelado em estudos administrativos. Ainda assim, ao subir um lance de escada, às vezes precisa parar e recuperar o fôlego. A névoa cerebral continuou. “Normalmente estou bem, mas sempre esqueço algumas coisas. Pode ser algo que já contei para minha mãe”, disse Reales. “Ou, quando estou estudando, tenho que ler uma, duas, três vezes”. É um sofrimento tão grande que ela desistiu de três dos quatro cursos semestres atrás.
“Eu já tinha uma fera em mim. O lúpus”, disse Reales. “Quando você perturba essa fera (com covid e tudo que vem com ela), é como abrir a caixa de Pandora.”
Metodologia
O Washington Post trabalhou com a empresa de registros eletrônicos de saúde Epic Systems e com informações da Kaiser Family Foundation para projetar um estudo sobre quem tem maior probabilidade de relatar sintomas de covid longa.
O estudo analisou 4,88 milhões de pessoas não identificadas de todas as idades no banco de dados nacional Cosmos de registros de pacientes da Epic Research que foram diagnosticados com covid-19 pela primeira vez entre março de 2020 e janeiro de 2022. Os pacientes estudados foram separados em categorias correspondentes à principal variante do coronavírus circulando no momento em que adoeceram. A variante original foi de março de 2020 a junho de 2021. A variante Delta foi de agosto de 2021 a novembro de 2021. A variante Ômicron foi em janeiro de 2022. Julho e dezembro de 2021 foram omitidos devido às transições entre as principais variantes durante esses períodos.
A Epic usou um processo de várias etapas para identificar pacientes que relataram novos sintomas. A Epic analisou o registro eletrônico de saúde de cada paciente desde 2017. Usando esse histórico, a Epic identificou se cada paciente procurou atendimento pela primeira vez por pelo menos um sintoma que os Centros de Controle e Prevenção de Doenças listaram como uma indicação potencial de covid longa, como fadiga, dificuldade de respirar, tosse, dor no peito, névoa cerebral, dor de cabeça, problemas de sono, tontura, depressão, dor muscular, erupção cutânea e dor de estômago. Apenas os sintomas pelos quais a pessoa não procurara atendimento desde 2017 foram classificados como novos sintomas.
A análise estabeleceu se cada paciente procurou atendimento para quaisquer novos sintomas de um a seis meses após a infecção por coronavírus. Uma segunda etapa estabeleceu se cada paciente havia relatado algum novo sintoma nos seis meses anteriores ao diagnóstico de covid.
A parcela de pacientes com novos sintomas antes de sofrer infecções por coronavírus estabeleceu uma taxa básica de frequência com que esses sintomas aparecem mesmo sem covid. A parcela de pacientes com novos sintomas no período após a infecção constituiu a taxa após a covid.
As taxas basais e pós-infecção foram calculadas separadamente para o grupo geral e para cada onda, bem como para agrupamentos demográficos por sexo, idade e raça e para grupos de pacientes com várias condições preexistentes (comorbidades) e com diferentes gravidades de contágio do covid. A taxa basal foi subtraída da taxa pós-infecção para estabelecer a diferença, expressa em pontos percentuais.
Os dados compartilhados com o Post foram agregados em nível nacional de acordo com os padrões da Epic Research para proteger a privacidade do paciente.
Os pacientes internados em unidades de terapia intensiva foram excluídos da maioria das análises de covid longa porque a gravidade da doença e a síndrome pós-UTI podem causar sintomas indistinguíveis dos de covid longa.
Os pacientes podem ter sido impedidos de procurar atendimento para novos sintomas durante a pandemia, especialmente nas fases iniciais. Isso pode ter afetado as taxas relatadas de novos sintomas pelos pacientes antes de terem infecções por coronavírus. A duração dos sintomas ou quantos sintomas cada paciente teve – ou sua gravidade – não foram medidos neste estudo. / TRADUÇÃO DE RENATO PRELORENTZOU
