O setor de planos de saúde enfrenta o desafio de ter que ser sustentável em um ambiente adverso. Além do envelhecimento da população e o aumento dos custos com saúde, o setor lida com dois fenômenos na realização de procedimentos na assistência à saúde: a fraude e o desperdício.
A fraude passou a ter um controle mais severo.
O desperdício desafia a própria sustentabilidade do setor, e seu controle, se levado a sério, tem sido encarado como ameaça à garantia de cobertura da assistência à saúde. O desperdício fica camuflado no direito de acesso aos serviços de saúde.
Por isso, é um desafio construir ambiente adequado para que a assistência tenha como finalidade a condição de saúde do paciente, sem que isso seja visto como abuso, descumprimento de contrato, desassistência etc.
O modelo de pagamento aos prestadores pelo volume de procedimentos (ainda prevalente) revela e resulta a forte contraposição de interesses na operação de plano de saúde, em que há o terceiro no contrato que é o prestador, que é o responsável pela assistência, e a parte a quem, em termos de resultado (com esse modelo), interessa a maior utilização.
O setor, do jeito que vem funcionando, ameaça a estabilidade econômica / perenidade das operadoras de planos, que recorrem a medidas que expõe negativamente, recrudescendo as críticas e, como efeito, a judicialização.
O enfrentamento do desperdício não deve ser enxergado como defesa dos interesses das operadoras de planos de saúde em contraposição aos interesses dos usuários de planos. A análise de setor tão sensível não deve estar carregada de posições maniqueístas.
A concretização de bases éticas e solidárias do uso racional do fundo formado pelo esforço comum dos beneficiários, se não se der, diretamente, pela vontade (consciência) dos usuários de planos de saúde; ao menos, com base no dever estabelecido pelo Princípio da Boa-Fé objetiva, que viabilize a criação de ambiente contratual e regulatório propício para que se passe a enxergar a racionalidade como aceitável.
Alguns mecanismos já existentes que resultam no envolvimento do prestador demandante, e/ou na percepção mínima de custo pelo usuário do plano, em primeiro lugar, devem passar a ser estrategicamente necessários, para, a partir daí, serem incrementados, aprimorados e fortalecidos.
A tomada de consciência da necessidade de uso racional dos insumos de saúde é medida necessária a viabilizar a sustentabilidade do setor.
