Referência mundial em vacinação, PNI chega aos 50 anos com desafios e cobertura vacinal em queda

Para reverter cenário é necessário priorizar programa, reforçando estrutura e campanha de comunicação; aprendizados com imunização contra covid-19 podem ajudar

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Por Ana Luiza Antunes, Isabel Gomes, Iuri Santos, Fernanda Freire, Matheus Metzker, Stéphanie Araújo e Victória Ribeiro
13 min de leitura

Considerado exemplo internacional, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) completa 50 anos em 2023 sendo muito desafiado pela perda de centralidade durante a pandemia, por mudanças em sua estrutura e pela atuação de grupos antivacina. Um cenário que o País precisa enfrentar em meio a seu pior momento na situação vacinal, com apenas 60% de cobertura na imunização geral da população em 2021.

Integrantes do Grupo de Transição da Saúde vêm estudando possíveis caminhos para recuperar os bons índices do PNI. Embora o rumo definitivo para a reestruturação ainda não tenha sido traçado, os especialistas escolhidos pelo presidente eleito Luiz Inácio Lula da Silva (PT) falam sobre a necessidade de dar novamente prioridade ao programa, procurando suplementação de recursos, promovendo melhorias de estrutura e ampliando as campanhas de vacinação.

Ex-ministro da Saúde, Arthur Chioro, que está no grupo de transição, diz que o trabalho começou com a análise da proposta orçamentária para 2023 e segue com a identificação das necessidades de recursos para o PNI. “A proposta já está com o vice-presidente Geraldo Alckmin e será negociada com o Congresso Nacional, no bojo da revisão de vários itens do orçamento da saúde que, da mesma forma, encontram-se comprometidos.”

O grupo já identificou que todos os imunizantes estão abaixo da cobertura recomendada pelo PNI, que é de 95%. “Nenhuma das vacinas que fazem parte do calendário das crianças menores de 1 ano, que é a fase mais vulnerável da vida, têm cobertura dentro dos parâmetros. O mesmo se repete para as demais vacinas preconizadas pelo PNI para outros grupos etários”, afirma o médico sanitarista, que foi ministro de 2014 e 2015. “Isso coloca a população sob grave risco sanitário, inclusive da reemergência de doenças erradicadas, como a poliomielite e o sarampo.”

Chioro fala, ainda, da necessidade de informar adequadamente a população, combater as notícias falsas e desenvolver campanhas de vacinação. “Zé Gotinha será reabilitado e teremos um grande esforço em todo o País, logo no início do governo Lula, para retomar as coberturas vacinais exemplares e seguras que tínhamos até 2015.” Essa volta do Zé Gotinha também já foi colocada como prioridade por outro integrante do grupo de transição, o ex-ministro Alexandre Padilha (2011 a 2014).

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Também membro do grupo, o ex-ministro da Saúde José Gomes Temporão fala igualmente da necessidade de priorização do PNI. “Temos de recuperar o programa nas suas dimensões científicas, de planejamento, de comunicação, de formação e de educação”, afirmou Temporão, que foi entrevistado para esta reportagem antes da formação do grupo de transição. “Precisamos colocar o PNI de novo no lugar onde ele sempre esteve: como um dos programas mais importantes de vacinação do mundo.”

Símbolo do sucesso do PNI, as campanhas contra a pólio conseguiram erradicar a doença do Brasil, em 1994. Ironicamente, a queda mais recente nos índices de cobertura contra a doença foi o que reforçou o sinal amarelo para os problemas do programa de imunizações, alerta que já havia acendido com a baixa cobertura contra o sarampo e o consequente ressurgimento de surtos da doença.


Temos de recuperar o programa nas suas dimensões científicas, de planejamento, de comunicação, de formação e de educação.

José Gomes Temporão, ex-ministro da Saúde


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“Dois anos com baixas coberturas vacinais foi o suficiente para o Brasil perder a certificação de ar livre na circulação do sarampo e hoje a gente ser considerado um País endêmico para a doença”, explica Carla Domingues, que coordenou o PNI entre 2011 e 2019. Foi na gestão dela que o Brasil chegou à maior cobertura vacinal, em 2015. “Temos essas notícias falsas circulando o tempo todo, dizendo que a vacina faz mal para saúde, que é um complô da indústria farmacêutica”, diz Carla. “Se os pais não veem pessoas com a doença, eles não conseguem entender por que precisam fazer a vacinação. Eles se esquecem de que a doença só não existe aqui justamente pelas elevadas coberturas vacinais, mas que pode voltar, como aconteceu com o sarampo.”

A cobertura da tríplice viral - que imuniza contra sarampo, caxumba e rubéola - está abaixo da meta de 95% desde 2017, ano que ficou em 86,24%. Em 2021, já na pandemia, caiu para 74,38%. Os dados são referentes à primeira dose da vacina.

O índice de vacinação contra a poliomielite também está muito abaixo do recomendado. O esquema para prevenir a paralisia infantil é composto por vacinas injetáveis (VIP, aos 2, 4 e 6 meses) e em gotas (VOP, reforços aos 15 meses e aos 4 anos). A cobertura apresenta deficiência desde 2016. Em 2021, fechou pela primeira vez abaixo dos 70% de crianças vacinadas - o porcentual foi de 69,9% -, bem abaixo dos 95% indicados. E o risco do ressurgimento da doença está longe de ser descartado. A ponto de, neste ano, a Organização Mundial de Saúde (OMS) ter classificado como alto o risco da volta da paralisia infantil no Brasil.

Perda de centralidade e mudança nos postos afetam PNI

Especialistas entrevistados pelo Estadão explicam que múltiplos fatores acabaram influenciando a situação atual do Programa Nacional de Imunizações. Uma das alterações apontadas como problemática ocorreu durante a pandemia, quando a condução da estratégia de vacinação contra a covid-19 acabou não sendo feita pelo PNI, por questões políticas.

Além de provocar descrédito nas vacinas em certos setores da população, a posição adotada pelo governo acabou causando a desarticulação entre União, Estados e municípios, segundo Temporão. “Houve uma ruptura do pacto interfederativo de trabalho articulado e harmonioso do governo com Estados e municípios”, disse o ex-ministro da Saúde, que liderou a pasta entre 2007 e 2011. “Recursos importantes em comunicação, informação, educação da população brasileira e mobilização não foram usados porque a postura do presidente foi sempre de confronto com o PNI. Isso levou a uma fragilização estrutural do programa.”

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Para Temporão, as frequentes mudanças na coordenação do PNI estão entre os indícios dessa fragilização do programa. “Não é à toa que nós já estamos no quinto coordenador do PNI desde 2018″, diz o ex-ministro.

Antes mesmo da pandemia, no entanto, alterações na parte de atendimento à população também já havia trazido impactos, segundo especialistas. Em 2019, uma portaria do Ministério da Saúde aprovou a criação das equipes de atenção primária, que se diferem do modelo de equipes de saúde de família em sua composição mínima de profissionais.

“Fizeram isso já no governo (de Michel) Temer. Mas a mudança começa a ser implementada de fato no governo Bolsonaro”, lembra o também ex-ministro Alexandre Padilha, que é deputado federal eleito e está no grupo de transição. A entrevista para esta reportagem foi realizada antes de Padilha ser convidado para a equipe.

Sem o agente, quebra-se esse papel de aproveitar todas as oportunidades possíveis para atualizar a vacina.

Alexandre Padilha, ex-ministro da Saúde

Segundo ele, uma equipe de atenção primária, em sua composição mínima, não conta com agente comunitário, profissional que é obrigatório nos grupos de saúde da família. “O agente de saúde faz visita na casa da pessoa para verificar a situação vacinal, checa a carteira quando a pessoa ia na UBS ou a mãe leva a criança para ir ao médico”, explica Padilha. “Sem o agente, quebra-se esse papel de aproveitar todas as oportunidades possíveis para atualizar a vacina. É um fator muito grave, que as pessoas às vezes não percebem a importância.”

Carla Domingues, ex-coordenadora do PNI, aponta outra mudança. “Antigamente, o profissional da sala de vacina tinha dedicação exclusiva”, diz Carla. “Hoje, muitas vezes ele tem de fazer outras atividades na atenção primária. Ele acaba se deslocando para fazer outra atividade e a imunização fica em segundo plano.”

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Segundo Carla, a dedicação exclusiva às vacinas tem outro benefício: deixar o profissional mais preparado para dar informações sobre os imunizantes e trabalhar, diretamente com os pacientes, no combate às principais fake news.


Poucas campanhas oficiais e muita fake news

A atuação dos grupos antivacina para disseminar informações falsas se intensificou no governo de Jair Bolsonaro, na opinião de Nésio Fernandes, presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass). “O assunto “vacina” foi criminalizado no período da pandemia por parte de autoridades políticas”, afirma Fernandes. “A população sempre acreditou na vacinação e nas vacinas ofertadas pelo SUS. No entanto, essa agenda foi totalmente desautorizada, fragilizada e combatida.”

Entre as iniciativas de desestímulo à imunização, o presidente do Conass citou, por exemplo, a tentativa de utilizar o canal Disque 100, vinculado ao Ministério da Mulher, Família e Direitos Humanos, para receber queixas contra a vacina da covid-19. Esse uso acabou sendo depois proibido pelo ministro do STF Ricardo Lewandowski.

“Tivemos autoridades que queriam um disque-denúncia para denunciar quem queria convencer os pais a vacinarem os seus filhos. Desde quando isso deveria ser objeto de denúncia?”, indaga Fernandes. “São ataques externos do sistema, que passaram a legitimar grupos que nunca tiveram respeito pela comunidade científica. Tivemos profissionais da saúde sem crédito nenhum no meio acadêmico ganhando uma visibilidade absurda, sendo convidados para lives e eventos nacionais.”

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Como recuperar bons índices de vacinação?

Especialistas ouvidos pelo Estadão apontam que a retomada dos bons índices de vacinação depende de uma visão multifatorial. Despolitizar a questão dos imunizantes também precisa estar entre as prioridades.

“O programa sempre foi definido como uma ação prioritária de Estado. Independentemente de que partido político estivesse gerindo o País, você não via disputas políticas em relação ao PNI. Lembrando que essa ação começou lá no regime militar”, diz Carla, ex-coordenadora do programa. “Com a transição democrática, a gente viu em todos os governos o PNI sendo colocado como prioridade. Com isso, houve uma mobilização da sociedade para a importância do programa de vacinação e o fortalecimento dessa comunicação, mostrando a gravidade das doenças e, principalmente, o benefício da vacina.” Chioro afirmou nesta sexta-feira, dia 25, que a política de confronto com os Estados, que ocorreu na gestão de Jair Bolsonaro, será substituída pela cooperação.

Para Fernandes, do Conass, é necessário que o Ministério da Saúde preserve a sua liderança no PNI e fortaleça a coordenação nacional do programa. “Não temos a pretensão que entes subnacionais assumam esse papel. Esse papel tem de ser protegido pela União e queremos seguir sendo liderados por ele.”

Essa posição de centralidade também é apontada por Cunha, presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), como determinante para o sucesso do programa. “Quem deveria estar sempre dando essas regras é o PNI. Esse protagonismo que era fundamental do PNI para o sucesso das campanhas de vacinação.”

Temporão lembra que o próprio envolvimento das autoridades, como o presidente da República e ministros, é uma importante estratégia de comunicação que desapareceu das campanhas de conscientização. “Você não tem mais o ministro da Saúde na televisão convocando a população, mobilizando a sociedade, incentivando os Estados e municípios, coordenando e dando suporte técnico. Essa dimensão da comunicação é absolutamente central”, diz o ex-ministro.

Modelo mais ativo de vacinação pode ajudar

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Alguns aprendizados da vacinação contra a covid-19 e a atual estrutura física dos postos, reforçada na pandemia, podem ajudar a retomar os bons índices de imunização no País, acreditam especialistas. “Quando é que a gente deslanchou a vacinação da covid? Quando vimos os postos funcionando à noite, no fim de semana, na casa das pessoas, com os postos volantes. Essa conjuntura facilitou o acesso à vacinação”, afirma Carla, ex-coordenadora do PNI. “A gente precisa olhar isso tudo que foi feito para covid e utilizar essas atividades para ação de rotina de vacinação. Senão, dificilmente vamos recuperar as coberturas vacinais.”

Temos mais de 15 vacinas para as crianças, 9 para os adolescentes e 5 para os adultos. A gente tem de pensar como estruturar o programa para dar conta dessa demanda.

Carla Domingues, ex-coordenadora do PNI

Essas iniciativas, lembra Carla, exigem recursos. “A gente tem de pagar hora extra para o funcionário trabalhar à noite, no fim de semana. Para ter equipe volante, é preciso ter carro, gasolina”, diz a ex-coordenadora do PNI. “Então, precisamos de recursos adicionais para que essa logística funcione.”

Carla também destaca a necessidade de valorizar os funcionários de saúde. “A gente está vendo alguns completamente esgotados”, diz a especialista. “Precisamos de profissionais bem remunerados. Temos mais de 15 vacinas para as crianças, 9 para os adolescentes e 5 para os adultos. A gente tem de pensar como estruturar o programa para dar conta dessa demanda.”

José Fernando Verani, pesquisador em saúde pública na Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), aponta que há anos existe um esvaziamento do Sistema Único de Saúde (SUS), que reflete na falta de recursos para investir na contratação e aprimoramento de profissionais. “Não há prioridade e política educacional para investir nos profissionais da saúde que trabalham com imunização e vigilância epidemiológica”, alerta. “O financiamento é uma questão crítica. É preciso melhorar o desempenho não só do SUS como um todo, mas do PNI.”

Vacinação infantil em São Paulo: reforçada na pandemia, estrutura física dos postos pode ajudar na retomada dos bons índices de imunização Foto: Tiago Queiroz

O investimento em estrutura física nos postos feito na pandemia é outro fator que pode ser benéfico para essa retomada do PNI, segundo Fernandes, do Conass. “Por recursos próprios, da covid ou de fomentos estaduais, praticamente todos municípios do Brasil atualizaram a sua infraestrutura durante a pandemia. Hoje, conseguimos ter uma câmara fria boa por unidade básica de saúde”, afirma o presidente do Conass. “Isso só reforça a tese de que nunca tivemos tantas boas condições para efetivar um programa de imunização no País. As condições para uma plena cobertura vacinal estão colocadas.”

Para o ex-ministro Luiz Henrique Mandetta, há que se pensar adicionalmente em outras estratégias para chegar até as crianças, algo que vai além do Ministério da Saúde. Deveria, na opinião dele, envolver as áreas de Assistência Social e Educação, por exemplo, além da sociedade como um todo.

“A vacinação é um direito da criança. Isso tem de ser colocado na agenda da sociedade, que deve entender que isso não se trata apenas de uma agenda do governo”, afirma Mandetta. “Todo mundo precisa entrar nesse esforço de recuperar o status vacinal brasileiro.”

O Estadão entrou em contato com o Ministério da Saúde solicitando informações e esclarecimentos sobre as baixas coberturas vacinais, as políticas para sanar as questões e a atual estrutura no Programa Nacional de Imunizações, mas não obteve retorno até a publicação desta reportagem.

Ministério tem previsão de orçamento em queda em 2023

A equipe de transição está enfrentando o desafio de garantir verbas para a Saúde. Isso porque, de acordo com nota técnica das Consultorias de Orçamento do Senado e da Câmara dos Deputados, o orçamento de R$ 146,4 bilhões para a saúde previsto para 2023 é o mais baixo desde 2014, já descontada a inflação. Em 2021, o valor destinado ao Ministério da Saúde, principal financiador do sistema, foi de R$ 202,9 bilhões, segundo dados atualizados no Portal do Orçamento Siga Brasil. Além disso, na prática, as emendas de relator que serão incluídas no orçamento da saúde no próximo ano terão prioridade, o que pode prejudicar investimentos no SUS e transferências de recursos para que estados e municípios invistam na própria localidade.

Vice-presidente da Fiocruz, Cristiani Vieira Machado afirma que a situação orçamentária já é grave porque não houve, em 2022, o mesmo tipo de suplementação que houve em 2020 e 2021. “Manter produção de vacinas para o Programa Nacional de Imunizações (PNI) demanda muito investimento no momento atual, então há uma preocupação com isso e há uma preocupação também em 2023″, diz Cristiani. (Colaboraram Flávia Terres, Francielle Oliveira e Mariana Macedo)

Expediente

Reportagem | Alunos do 1º Curso Estadão de Jornalismo de Saúde: Aline Albuquerque, Ana Luiza Antunes, Beatriz Bulhões, Beatriz Leite, Camila Pergentino, Camila Santos, Fernanda Freire, Flávia Terres, Francielle Oliveira, Giovanna Castro, Guilherme Lara da Rosa, Guilherme Santiago, Isabel Gomes, Isabela Abalen, Iuri Santos, Kally Momesso, Katharina Cruz, Layla Shasta, Letícia Pille, Mariana Macedo, Matheus Metzker, Milena Félix, Pedro Miranda, Pedro Nakamura, Rafaela Rasera, Sofia Lungui, Stéphanie Araújo, Thais Porsch, Victória Ribeiro e Vitor Hugo Batista Coordenação e edição | Carla Miranda, Andréia Lago e Ítalo Rômany