A Justiça do Distrito Federal e Territórios determinou, em decisão liminar proferida nesta quarta-feira, 22, que a Amil e a Allcare Administradora de Benefícios não cancelem planos de saúde de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), exceto em caso de inadimplência. As empresas ainda ficam obrigadas a reestabelecer os contratos de beneficiários com autismo que já haviam sido afetados por rescisões contratuais unilaterais. A multa diária em caso de descumprimento é de R$ 50 mil.
A liminar foi concedida a partir de uma ação civil coletiva movida pelo Movimento Orgulho Autista Brasil e pelo Instituto Pedro Araujo dos Santos. De acordo com o TJ-DF, os autores apresentaram na ação dois casos de crianças com TEA que necessitam de tratamento e receberam um comunicado sobre o cancelamento dos planos. Os autores pediram na ação a suspensão do cancelamento dos contratos desses dois beneficiários e ainda que o efeito da decisão se estendesse a todos os pacientes da Amil com TEA.
Na decisão, a juíza Simone Garcia Pena destaca que a lei que regula os planos de saúde (lei 9.656/1998) estabelece que pessoas com TEA não podem ser impedidas de participar dos convênios em razão de sua condição e salienta que a jurisprudência existente define que não se pode encerrar contratos de pessoas em tratamento médico.
“Tratando-se de pessoas albergadas por legislação especial, ademais, consumidoras de serviço cativo e essencial à garantia de sua dignidade e sobrevivência, o argumento financeiro não pode sobrepor-se ao plexo de normas protetivas, conformadas na base do devido processo legislativo, por notada ilegalidade nesse caso revelada”, escreveu a magistrada.
Questionada, a Amil informou “que cumprirá integralmente a liminar” e que “está avaliando a decisão proferida e reafirmou que “a medida tomada pela operadora não tem nenhuma relação com demandas médicas e tratamentos específicos”. Já a Allcare afirmou que apenas repassou aos beneficiários o comunicado da operadora sobre os cancelamentos e disse estar auxiliando os clientes (leia resposta completa abaixo).
Na liminar, não fica claro se a decisão é válida somente para clientes do DF ou de todo o território nacional. Para a advogada Camila Varella, presidente da Comissão dos Direitos das Pessoas com Deficiência da OAB-SP e sócia do Varella Guimarães Advogados, a questão sobre a extensão da validade é polêmica. A princípio, ela seria válida só no Distrito Federal, mas há juristas que entendem que isso depende se o autor da ação tem representatividade em todo o País. Além disso, decisão anterior do STF já definiu que decisões de ações civis coletivas podem ter abrangência nacional. De qualquer forma, explica a advogada, a liminar pode ser usada como jurisprudência para decisões individuais em outros Estados.
Entre os milhares de clientes que tiveram seus planos de saúde cancelados nos últimos meses de forma unilateral pelas operadoras, já vinha chamando a atenção o alto número de crianças com transtorno do espectro autista (TEA) com contratos rescindidos.
Procedimentos de investigação foram abertos pelo MPE-SP contra três operadoras de planos de saúde (Amil, Unimed e Bradesco), e deputados federais e estaduais tentam instaurar Comissões Parlamentares de Inquérito (CPIs) tanto na Câmara dos Deputados quanto na Assembleia Legislativa de São Paulo (Alesp). As apurações têm como objetivo investigar eventuais ilegalidades ou abusos nas rescisões contratuais.
O cancelamento unilateral de planos de saúde é uma prática permitida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quando os contratos são coletivos (empresariais ou por adesão). O imbróglio está no cancelamento de planos de pacientes em tratamento, situação que vem sendo considerada ilegal pelo Judiciário, questionada por órgãos de defesa do consumidor e parlamentares, e criticada por familiares dos pacientes.
Os planos de saúde afirmam que atuam dentro da legalidade e que as rescisões foram necessárias para manter a viabilidade financeira das empresas e a qualidade da prestação de serviços. Dizem que o cancelamento jamais é feito de “maneira discricionária, discriminatória ou com intuito de restringir acesso de pessoas a tratamentos”. Questionam ainda a falta de protocolos e diretrizes para a realização de tratamento para o TEA, o que, de acordo com representante do setor, faz com que as operadoras sejam condenadas na Justiça a arcar com tratamentos em clínicas particulares sem garantia da qualidade e efetividade do atendimento (leia a explicação completa das operadoras abaixo).
O que dizem as operadoras
Tratamento é para garantir autonomia quando eu não estiver mais aqui, diz avó de autista
Uma das crianças com autismo com plano cancelado é o menino Arthur Karavla Ramacciotte, de 11 anos. Segundo a avó da criança, a aposentada Marlei Cristina César, de 62 anos, ele sofre de autismo severo, não fala, tem problemas cognitivos por causa de uma paralisia cerebral e vinha conseguindo alguns progressos com as terapias que vinha fazendo custeadas pela Amil, por meio de um plano que tinha desde os sete anos.
“Se você visse esse menino quando ele era pequenininho, parecia um zumbi, não parava, não reconhecia ninguém, parecia que estava fora do mundo. Agora, ele sabe que eu sou a avó dele, que eu amo ele, sabe pedir as coisas da forma dele, encontrou uma forma de pedir as coisas e de se comunicar comigo, é mais criativo, então essas terapias são de extrema importância para o desenvolvimento dele”, diz.
Até o começo deste ano, Arthur fazia 40 horas semanais de terapia para crianças com TEA, que eram custeadas pela operadora após a avó do menino entrar com uma ação judicial e ter decisão favorável do juiz. Marlei afirma que, em janeiro, a Amil suspendeu os pagamentos à clínica, indo contra a decisão judicial. “Pararam de pagar para me obrigar a ir à clínica da rede credenciada deles. Eu fui, mas é horrível, colocam um monte de criança juntas, e estagiários para atender”, conta.
Em maio, ela recebeu o comunicado de que o plano de saúde de Arthur seria cancelado e, agora, se desespera com o impacto da falta das terapias na qualidade de vida de Arthur.
“Ele não fala, mas na clínica estava fazendo uma comunicação alternativa, através de um app, com figuras. Está no começo ainda, mas tem condições de evoluir, de ganhar alguma independência. Eu sou sozinha em casa com ele, tenho 62 anos, ele tem 11. Me preocupo que, quando eu morrer, ele tenha condições de ficar com alguém, de se expressar. O tratamento é para ele ter alguma autonomia quando eu não estiver mais aqui”, diz ela, que avalia entrar com uma nova ação judicial contra a Amil para garantir a manutenção do plano. Por enquanto, o menino está sem terapia nenhuma. A Amil não se manifestou sobre o caso do menino Arthur.
Segundo advogados, o Judiciário tem dado parecer favorável aos pacientes com contrato cancelado graças a um precedente criado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em uma decisão de 2022. Na ocasião, a partir da análise de um tema repetitivo, o STJ definiu que a operadora deve “assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida”.
Os advogados dos pacientes evocam tal precedente para entrar com liminares pedindo a manutenção do plano dos clientes com autismo ou outras condições.
“Embora haja a previsão teórica de que os planos coletivos possam ser cancelados sem justificativa prévia, a jurisprudência do STJ acaba se sobrepondo a essa permissão contratual e todas as pessoas que estiverem em tratamento oncológico, para TEA, para diabetes, por exemplo, não podem ter seu plano cancelado. Então (o cancelamento) é ilegal e o Judiciário de São Paulo tem sido muito firme no sentido de que o STJ já fechou posição”, diz a advogada Camilla Varella.
Ela diz já ter recebido, nas últimas semanas, ao menos 20 demandas de familiares de crianças com autismo que tiveram o convênio cancelado.
As operadoras de planos de saúde, por sua vez, consideram que o precedente do STJ vale apenas para casos mais agudos, como internações ou urgências, e defendem que, para pacientes com condições crônicas, como os autistas, seja feita a portabilidade para outro plano.
Deputada recebe mais de 200 denúncias
A onda de cancelamentos de planos de saúde provocou reações de parlamentares, entidades de defesa do consumidor e do Ministério Público de São Paulo. O gabinete da deputada estadual Andréa Werner (PSB-SP), presidente da Comissão da Pessoa com Deficiência na Assembleia Legislativa de São Paulo (Alesp) vem registrando denúncias e as encaminhando ao MP. A deputada diz já ter recebido mais de 200 manifestações de familiares de autistas contra a Amil por cancelamentos unilaterais desde o último dia 30 de abril.
A parlamentar destaca ainda reclamações frequentes relacionadas a cancelamentos contra a Unimed e a Bradesco Saúde. As três empresas são alvo de apurações da Promotoria dos Direitos Humanos - Pessoa com Deficiência sobre os cancelamentos.
Um inquérito foi aberto contra a Unimed Nacional no ano passado e há apurações preliminares contra a Amil e a Bradesco Saúde. O inquérito contra a Unimed acabou levando à assinatura de um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) que define multa de R$ 20 mil contra a operadora caso não haja a devida comunicação do cancelamento aos clientes, com ao menos 60 dias de antecedência. Os demais procedimentos estão em andamento.
“Começamos a receber (reclamações) de forma massiva no final de abril do ano passado, conduta que se estendeu até maio, junho, e, de forma mais esparsa, nos meses seguintes. Este ano, passamos a receber novamente em abril e maio uma nova leva de cancelamentos. O perfil dos pacientes afetados varia, embora seja notório para nós que a grande maioria são crianças e adolescentes no transtorno do espectro autista”, diz a deputada.
Junto a outros 52 parlamentares, a deputada tenta criar uma Comissão Parlamentar de Inquérito na Alesp para investigar eventuais irregularidades nos cancelamentos. Na última terça-feira, 21, a Assembleia Legislativa recebeu um projeto de resolução com essas 53 assinaturas com o pedido de instauração da CPI, mais do que as 32 necessárias para que o assunto seja levado à votação no plenário da Casa.
No Legislativo federal, a Câmara dos Deputados realizou no dia 15 de abril uma audiência pública com representantes da Unimed, órgãos de defesa do consumidor, ANS e outras entidades para discutir o cancelamento unilateral. O evento foi realizado após requerimentos dos deputados Fábio Schiochet (União-SC) e Áureo Ribeiro (Solidariedade-RJ). O deputado do Rio de Janeiro disse ainda que pretende colher assinaturas para tentar abrir uma CPI dos planos de saúde. Outra audiência pública sobre o mesmo tema, desta vez com foco nos contratos da Amil, foi feita nesta terça-feira, 21.
Nos eventos, o Idec, o Procon e a Secretaria Nacional do Consumidor, vinculada ao Ministério da Justiça, cobraram maior regulação dos planos coletivos. Hoje, essa modalidade, além de poder ser cancelada unilateralmente, não tem teto de reajuste anual, ao contrário dos planos individuais e familiares. Os órgãos de defesa do consumidor criticam a regulação feita pela ANS, alegando que ela deixa os clientes desprotegidos.
Operadoras dizem que cancelamentos ‘jamais são discriminatórios’
As operadoras de planos de saúde admitem os cancelamentos de milhares de planos de saúde, mas afirmam que eles ocorrem dentro da legalidade e sem seleção de beneficiários específicos. Alegam ainda que a medida foi a última saída para manter a sustentabilidade financeira das empresas.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirmou, em nota, que a rescisão unilateral de planos coletivos é “uma possibilidade prevista em contrato e nas regras setoriais definidas pela ANS”. Disse ainda que, quando o cancelamento acontece, eles são comunicados aos contratantes com antecedência e “jamais são feitos de maneira discricionária, discriminatória ou com intuito de restringir acesso de pessoas a tratamentos”.
Superintendente-executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Marcos Novais disse ao Estadão que, ao longo dos últimos anos, as empresas vêm tentando outras alternativas para redução de custos, mas, com o aumento das despesas trazidas por fatores como a incorporação de novas tecnologias e a autorização para realização de terapias em número ilimitado, alguns contratos não tiveram como ser mantidos.
“Estamos há três anos em uma crise financeira profunda, temos um grupo de trabalho para buscar soluções, mas esses produtos são relativamente antigos, foram pensados em um momento em que não tínhamos todas essas incorporações de tecnologia, medicações na casa de milhões de reais, terapias ilimitadas”, disse o representante da Abramge.
Novais questiona ainda a falta de protocolos e diretrizes para a realização de tratamento para o TEA, o que, segundo ele, faz com que as operadoras sejam condenadas na Justiça a arcar com tratamentos em clínicas particulares sem garantia da qualidade e efetividade do atendimento.
O superintendente-executivo da Abramge diz ainda que, embora os planos de saúde tenham registrado lucro líquido de R$ 3 bilhões no ano passado, a operação dos planos de assistência médica ainda está no vermelho, com déficit entre receitas e despesas. O lucro líquido, afirma ele, inclui resultados de planos odontológicos e questões patrimoniais. Quando considerado o resultado operacional dos planos médicos, houve prejuízo de mais de R$ 5 bilhões, segundo o superintendente da Abramge.
A Amil afirmou que o cancelamento de contratos foi feito “dentro da mais absoluta legalidade” e representa apenas cerca de 1% do total de beneficiários. A empresa diz que “lamenta os transtornos causados, uma vez que cada pessoa merece a devida consideração”, mas justificou que a decisão se deve ao fato de tais contratos apresentarem há vários anos “situação de desequilíbrio extremo entre receita e despesa, a ponto de não vermos a possibilidade de reajuste exequível para corrigir esse grave problema”.
A operadora disse ainda que as pessoas com contrato rescindido têm “direito legal à portabilidade para manter suas coberturas, sem a obrigatoriedade de cumprir novamente prazos de carência” e ressaltou que “a medida não tem nenhuma relação com demandas médicas ou quaisquer tratamentos específicos, uma vez que mais de 98% das pessoas envolvidas não estão internadas ou submetidas a tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física”.
Beneficiários em tais condições, diz a operadora, “continuarão recebendo cobertura da Amil para os cuidados assistenciais prescritos até a efetiva alta, conforme os critérios e normativas estabelecidos”. A empresa disse que, “embora difícil, a medida legal adotada se impôs para alcançar a sustentabilidade em todas as modalidades de contratação de planos de saúde, uma vez que a saúde suplementar se baseia no mutualismo”.
A Allcare informou que apenas “recebeu o comunicado de rescisão contratual da operadora e, na condição de administradora de benefícios, cumpriu seu dever de informação e comunicou os clientes com a antecedência prevista na legislação”. Disse ainda que, levando em conta a sua atividade de administradora e o seu papel social, “a empresa tem se comunicado com os beneficiários impactados pelo cancelamento prestando informações e orientações, e auxiliando na busca de alternativas, dentre elas o exercício do direito de portabilidade”.
A Allcare disse também “que está solidária com todos os clientes e “não está medindo esforços para auxiliar a todos”.
Também procurada pela reportagem, a Unimed Nacional afirmou que cumpre “rigorosamente a legislação e as normas que regem os planos de saúde” e que as rescisões de contratos de pessoa jurídica (coletivo empresarial e coletivo por adesão) estão previstas e regulamentadas pela ANS e que jamais são feitas de maneira discriminatória.
“Elas ocorrem em definição conjunta com as administradoras de benefícios, dentro das condições estabelecidas em contrato. Isso quando esgotadas as alternativas de renegociação junto às administradoras. A rescisão se dá após estudos de aspectos técnicos e econômico-financeiros, que buscam o equilíbrio entre as relações cliente/operadora bem como garantir uma assistência de qualidade visando o coletivo”, afirmou a operadora, em nota.
Sobre o procedimento aberto pelo MPE-SP e o Termo de Ajustamento de Conduta, a Unimed afirmou que “o TAC firmado mostra que a operadora mantém diálogo aberto com o poder público em prol de medidas que contribuam para o aprimoramento da saúde suplementar e reforça nosso compromisso, que já vinha sendo realizado, em cumprir rigorosamente a legislação e as normas que regem os planos de saúde”.
A Bradesco Saúde não comentou o número nem o motivo dos cancelamentos. Sobre o procedimento aberto pelo MPE-SP, a empresa disse que “não comenta temas levados ao Judiciário”.
O que diz a ANS
Questionada sobre as regras para a rescisão unilateral de contratos e o que está fazendo para proteger os consumidores, a ANS afirmou que as condições para cancelamento de um contrato devem estar previstas contratualmente e são válidas para o contrato como um todo, e não para cada beneficiário a ele individualmente vinculado.
O órgão reiterou que “é proibida a prática de seleção de riscos” pelas operadoras de planos de saúde no atendimento, na contratação ou na exclusão de clientes. “Ou seja, nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir plano de saúde em função da sua condição de saúde ou idade, não pode ter sua cobertura negada por qualquer condição e não pode haver exclusão de clientes pelas operadoras por esses mesmos motivos”.
Reforçou que, nos planos individuais/familiares, as operadoras poderão cancelar o contrato somente em caso de fraude ou inadimplência, enquanto nos planos coletivos, “a rescisão contratual pode ocorrer após o prazo de vigência inicial, devendo ser sempre precedida de notificação”.
A agência disse considerar lícita a rescisão unilateral por parte da operadora do contrato coletivo com beneficiários em tratamento. “No entanto, se houver a rescisão do contrato de plano coletivo (por qualquer motivo) e existir algum beneficiário ou dependente em internação, a operadora deverá arcar com todo o atendimento até a alta hospitalar. Da mesma maneira os procedimentos autorizados na vigência do contrato deverão ser cobertos pela operadora, uma vez que foram solicitadas quando o vínculo do beneficiário com o plano ainda estava ativo”.
A ANS diz que, nos casos de cancelamento, o beneficiário afetado tem direito à portabilidade de carências, ou seja, de contratar um novo plano sem cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária (no caso de doenças ou lesões preexistentes). A agência diz disponibilizar cartilha sobre o tema, que pode ser acessada no site da agência.
Sobre o caso dos pacientes autistas, a agência afirmou que “se mantém atenta às necessidades e aos anseios de todos os beneficiários da saúde suplementar” e listou algumas medidas tomadas nos últimos anos com foco em beneficiários com TEA, como uma resolução de 2021 “que garantiu aos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimentos (TGD) acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos” e regra de 2022 que “determinou a obrigatoriedade de cobertura para quaisquer técnicas ou métodos indicados pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com TGD”, entre elas a terapia ABA.
“Em julho de 2022, a ANS acabou com os limites para sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas não somente para os autistas, mas para todos os usuários do setor. Mais recentemente, em outubro de 2023, a agência realizou uma audiência pública para debater, com todos os atores do setor, a assistência aos beneficiários da saúde suplementar com TGD e especialmente aqueles com TEA”, destacou a ANS, em nota.
De acordo com a agência, a partir do evento, foram propostas ações como monitoramento contínuo da evolução da utilização dos serviços prestados por fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas a beneficiários da faixa etária de 0 a 15 anos. “A partir desse acompanhamento, serão elaborados estudos sobre a evolução dos atendimentos de pacientes com TGDs, de modo a dar subsídios à ANS e a todo o setor em busca de aperfeiçoamentos e melhorias”.
