Diante do momento de maior gravidade da pandemia no Brasil, o presidente Jair Bolsonaro entrou ao vivo na sexta-feira, 19, em uma rádio de Camaquã, no interior do Rio Grande do Sul, para impulsionar entre seus apoiadores mais um suposto tratamento sem comprovação científica contra a covid-19. O produto é um velho conhecido, com nova roupagem: comprimidos de hidroxicloroquina diluídos e inalados por meio de nebulização.
Especialistas consultados pelo Estadão apontam que a prática pode trazer ainda mais riscos de efeitos colaterais para os pacientes do que a administração oral do remédio. "É uma invenção, uma coisa completamente inadequada", adverte o médico infectologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) Alexandre Zavascki. "Você está ministrando uma medicação por uma via onde ela não foi testada, principalmente na sua segurança. Os componentes que os comprimidos carregam podem ser extremamente tóxicos para as células do trato respiratório".
Professor titular de Infectologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Mauro Schechter lembra que a cloroquina se mostrou ineficaz no combate à covid-19 quando testada em células pulmonares. Isso porque ela não atua no mecanismo de entrada na célula utilizado pelo SARS-CoV-2. "É como se o SARS-CoV-2 tivesse a chave da porta da sua casa e você tentasse impedir a entrada dele fechando as janelas", exemplifica o infectologista. "Usar a cloroquina é como fechar as janelas, não adianta, se é pela porta que o novo coronavírus entra. A gente precisa de uma droga que feche a porta", diz Schechter.
A hidroxicloroquina foi colocada à prova em testes internacionais que envolveram mais de 6 mil participantes. Os resultados mostraram pouca ou nenhuma vantagem para os submetidos ao tratamento, em comparação aos que não tomaram o remédio. Por isso, painel de especialistas da Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou fortemente contra o uso da hidroxicloroquina para tratamento ou prevenção da covid-19 e alertou sobre o risco de efeitos colaterais, que incluem arritmia cardíaca, distúrbios no sistema circulatório, problemas renais e insuficiência hepática (veja mais informações abaixo).
Esta checagem foi feita com informações científicas e dados oficiais sobre o novo coronavírus e a covid-19 disponíveis no dia 23 de março de 2021.
O caso de Camaquã
A manifestação de Bolsonaro aconteceu em meio ao caso da demissão de uma médica de Camaquã, cidade do interior gaúcho com cerca de 66,5 mil habitantes, que aplicou o procedimento com inalação no Hospital Nossa Senhora Aparecida. De acordo com a unidade médica, Eliane Scherer insistiu para que enfermeiros fizessem nebulização com hidroxicloroquina no vereador e ex-prefeito de Dom Feliciano (RS) Dalvi Soares de Freitas (PSB), em 10 de março -- ação que não está prevista em protocolos de saúde. Diante da recusa dos colegas, ela mesma fez o procedimento. A reportagem entrou em contato com a médica por telefone, mas ela não quis comentar o caso.
Ao tomar conhecimento do fato e dos relatos de pressão pelo uso de cloroquina sobre os enfermeiros, o hospital pediu o desligamento da médica. Ela atuava desde o início da pandemia no pronto-socorro e foi contratada por meio da empresa Promed, responsável pela formação das escalas de plantonistas. A profissional não faz mais parte do quadro de funcionários do hospital desde 17 de março.
Além de ter usado um remédio sem comprovação científica por uma via não testada, Eliane Scherer teria realizado o procedimento em ambiente sem isolação e sem acoplar a máscara corretamente no rosto do paciente, expondo outras pessoas ao risco de contrair o novo coronavírus. A médica teria ainda usado hidroxicloroquina diluída que foi manipulada e trazida por ela mesma ao hospital.
O protocolo adotado no Hospital Nossa Senhora Aparecida prevê a administração de hidroxicloroquina no tratamento contra a covid-19 -- desde que na forma a que o medicamento é destinado, ou seja, em comprimidos por via oral. Além disso, o paciente ou familiares devem assinar um termo reconhecendo que assumem a responsabilidade pela prescrição de um remédio que apresenta riscos de efeitos colaterais e não tem benefício comprovado contra a doença.
Procurado pelo Estadão, o hospital ressaltou que a nebulização do comprimido diluído, além de não ter base científica, é uma conduta temerária e não pode ser realizada pelos profissionais de saúde fora de um ambiente formal de pesquisa.
"Utilizar um medicamento por uma via de absorção que não aquela que foi estudada pode colocar em risco a segurança do paciente", afirmou o assessor jurídico do hospital, Maurício Rodrigues. "É muito diferente de ter um protocolo de uso de medicamentos off label (quando o médico prescreve um medicamento desenvolvido para uma determinada doença no tratamento de outras enfermidades)".
Rodrigues disse que a médica fez um "experimento com ser humano para ver como ele reage em uma via não estudada". "Somos contra aplicar sem estudos, sem protocolo, sem verificação", ressaltou ele. "Agora, se todos os procedimentos forem adotados pelo médico para fazer um estudo, passando pelo Comitê de Ética em Pesquisa, não tem oposição."
Depois do anúncio da demissão, tanto a médica quanto o vereador tratado com a nebulização passaram a defender publicamente a crença de que ele foi curado pela inalação de hidroxicloroquina, segundo o site Gaúcha ZH. Outros profissionais discordam, ressaltando que o político recebeu outras medicações enquanto estava hospitalizado com covid-19.
O vereador alardeou o suposto tratamento em uma entrevista para a rádio Acústica FM, de Camaquã, que depois concedeu direito de resposta a um diretor do Hospital Nossa Senhora Aparecida. No meio do debate, a rádio recebeu uma ligação do ministro da Secretaria-Geral da Presidência, Onyx Lorenzoni (DEM), que colocou o presidente Jair Bolsonaro na linha.
Diante da repercussão, uma família ingressou na Justiça no final de semana e obteve liminar para que um paciente internado no hospital recebesse o procedimento, desde que se responsabilizasse pela evolução do caso. O hospital comunicou a médica, que teria recusado o convite. A instituição afirma que fez um acordo para que Eliane Scherer possa assumir o tratamento de pacientes quando solicitada diretamente, desde que gerencie os cuidados integralmente, mediante assinatura de termo específico. Atualmente, a profissional segue atuando em setor particular, com dois pacientes, de acordo com a unidade médica.
Nesta segunda-feira, 22, o Hospital Nossa Senhora Aparecida entrou com uma denúncia contra a médica no Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (Cremers) e no Ministério Público do Estado. A instituição menciona 17 infrações éticas. Em nota, o Cremers afirmou que o uso de hidroxicloroquina na forma de nebulização "ainda carece de estudos clínicos que comprovem sua eficácia e segurança" e que a denúncia "seguirá os trâmites usuais preconizados no Código de Processo Ético-Profissional (Resolução CFM 2.145/2016), e o processo corre em sigilo".
Bolsonaro defende o método em rádio gaúcha
O presidente Jair Bolsonaro conversou por mais de dez minutos com o apresentador da rádio Acústica FM, de Camaquã, em 19 de março, e defendeu a técnica utilizada pela médica Eliane Scherer, que não é recomendada por especialistas. "Os médicos têm o direito -- ou dever -- de quando falta um medicamento específico, ele pode usar o off label, isto é, fora da bula", alegou o presidente.
Bolsonaro acrescentou que o Conselho Federal de Medicina (CFM) teria aberto a possibilidade da prescrição da hidroxicloroquina para pacientes com covid-19. "O CFM abre (a possibilidade da) hidroxicloroquina para uso (contra o coronavírus). Não fala em nebulização, que é uma novidade que parece que nasceu em Manaus", comentou Bolsonaro (veja o posicionamento do CFM mais abaixo).
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Não foi a primeira vez que o presidente citou a nebulização com hidroxicloroquina. Em live nas redes sociais em 11 de fevereiro, Bolsonaro citou a técnica como uma "novidade que ainda não estava comprovada". "Falta uma comprovação maior da nossa parte, mas os relatos são que em poucas horas, uma pessoa que receba nebulização de hidroxicloroquina se sentiria aliviada e partiria para a cura", disse. "Logicamente que apenas uma pessoa a informação (sic), mas é sinal que tem gente que está preocupado com isso".
A Secretaria de Comunicação foi procurada para informar a fonte da informação citada pelo presidente, mas não respondeu até a publicação desta checagem. A notícia sobre a entrevista de rádio foi seguida por uma série de postagens nas redes sociais em apoio ao procedimento, incluindo uma do próprio ministro Onyx Lorenzoni. Pelo Twitter, em 20 de março, o político escreveu: "Decisão da médica em conjunto com a paciente. De 0 a 10 melhorou 8". A publicação estava acompanhada de um vídeo de uma mulher que supostamente recebeu a nebulização com hidroxicloroquina em Manaus, no Amazonas.
O caso de Manaus
O vídeo compartilhado pelo ministro Onyx Lorenzoni começou a circular pouco antes da live em que Bolsonaro defendeu pela primeira vez o método. A versão mais antiga da postagem encontrada pelo Estadão Verifica no Facebook é de 10 de fevereiro, um dia antes da transmissão online do presidente para seguidores. A gravação mostra uma mulher acamada, recebendo inalação. Sem dizer a unidade hospitalar, a pessoa que está gravando diz se tratar da primeira paciente tratada com nebulização de hidroxicloroquina. A paciente diz ter se sentido bem após a técnica.
O mesmo vídeo circula no YouTube com o nome de Michelle Chechter (sem relação com Mauro Schechter, especialista citado anteriormente) e a indicação de que a filmagem foi feita em Manaus, no Amazonas. Ela é médica ginecologista em São Paulo e confirmou a autoria da gravação, justificando que se tratava de um conteúdo particular encaminhado a um grupo de médicos no aplicativo WhatsApp.
Em reportagem do telejornal JAM 1ª edição, da afiliada da Rede Globo em Manaus, ela aparece em frente ao Instituto da Mulher e Maternidade Dona Lindu e diz ter ido ao Amazonas para realizar um trabalho voluntário. Afirma ainda que aplica um "kit covid" nos pacientes de covid-19 com hidroxicloroquina, azitromicina e suplementos vitamínicos. (veja mais informações sobre o tratamento precoce abaixo).
Michelle Chechter disse ao Estadão que a nebulização com hidroxicloroquina é uma técnica experimental relatada pelo médico Vladimir Zelenko, de Nova Iorque, e "apresenta evidências positivas na literatura científica". Zelenko foi alçado à fama nos Estados Unidos no ano passado ao promover um coquetel de hidroxicloroquina, azitromicina e sulfato de zinco como tratamento contra a covid-19, ganhando a simpatia do então presidente americano, Donald Trump. Zelenko foi alvo de uma checagem do Comprova que mostrava que o método adotado pelo médico não tem comprovação científica.
Michelle afirmou ainda que a aplicação em Manaus foi feita "como última medida de resgate em pacientes graves em situação de calamidade extrema, quando tudo já havia sido tentado anteriormente sem resposta satisfatória e o prognóstico de pacientes entubados naquela condição era desfavorável". A ginecologista diz que o medicamento consta em protocolos do Ministério da Saúde e que o CFM garante a autonomia médica para a sua prescrição. "Esse procedimento não deve ser realizado de forma alguma sem supervisão ou indicação médica adequada", acrescenta.
A médica encaminhou para a reportagem um estudo de autoria de Zelenko publicado em dezembro na revista International Journal of Antimicrobial Agents. No entanto, o artigo não menciona a inalação de hidroxicloroquina. A pesquisa também não obedece ao padrão ouro de pesquisas científicas. Não foi definido um grupo de controle, que recebe uma substância inativa para fins de comparação (placebo). Zelenko recuperou registros médicos de 141 pacientes que supostamente teriam tomado o tratamento com hidroxicloroquina, azitromicina e zinco, e comparou com o registro dos dados de 377 pacientes que não teriam sido submetidos aos medicamentos.
Este tipo de estudo não é considerado de alto nível, tendo em vista que a seleção dos casos a serem incluídos pode ocorrer de forma enviesada para confirmar o resultado desejado. Além disso, por não se tratar de um protocolo de estudo controlado, há fatores externos que podem influenciar de forma desigual a evolução do quadro de saúde dos pacientes.
A reportagem encontrou apenas um documento sobre nebulização com hidroxicloroquina publicado no site de Vladimir Zelenko, com data de 24 de janeiro de 2021. No texto, o médico escreve que a inalação teria apresentado melhoria de 80% em termos de tempo e eficiência no tratamento da doença, em relação ao uso comum do comprimido. Zelenko diz ter tratado mais de 3 mil pessoas, mas não discrimina quantas delas teriam inalado ou ingerido a substância. O protocolo não foi revisado por pares ou publicado em qualquer revista científica, nem disponibiliza detalhamento dos dados -- por isso, não pode ser considerado um trabalho científico.
Michelle Chechter também encaminhou um página de referência de um ensaio clínico no Egito e uma pesquisa chinesa que identificou potencial de atividade antiviral da hidroxicloroquina in vitro, ou seja, em testes de laboratório sobre culturas de células. Como o Estadão Verifica já mostrou em outras checagens, bons resultados in vitro não significam que há eficácia no uso em pacientes in vivo. Para isso, são necessários mais testes.
A Secretaria de Estado de Saúde do Amazonas (SES-AM) disse ao Estadão que Michelle Chechter não é profissional do hospital Dona Lindu, mas que atuou na instituição por oito dias por meio de parceria com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). "O tratamento apresentado no vídeo não faz parte dos protocolos da rede de saúde do Estado do Amazonas", informou a secretaria. "Trata-se de conduta médica isolada da profissional, sem o conhecimento da secretaria".
Nebulização com hidroxicloroquina
O novo método de aplicação da hidroxicloroquina foi criticado por especialistas consultados pelo Estadão. Mauro Schechter afirma que toda droga precisa passar por estudos rigorosos antes de ser administrada por via diferente daquela para a qual foi aprovada. "A cloroquina é uma droga com possíveis efeitos colaterais graves", disse. "Não sei qual é absorção dela pelas mucosas das vias respiratórias. Potencialmente pode se estar dando uma dose menor do que por via oral ou muito maior".
O infectologista nota que a cloroquina tem uma margem pequena entre a dose utilizada e a máxima permitida, o que reforça os cuidados necessários em sua administração.
O professor da UFRGS Alexandre Zavascki afirma que desconhece qualquer tipo de tratamento com hidroxicloroquina nebulizada para malária, lúpus e artrite reumatoide e outras doenças para as quais o remédio é indicado. A técnica, portanto, nunca foi aprovada antes para o tratamento de doentes -- o que também é reforçado pela ausência de uma formulação inalatória do remédio no mercado.
Zavascki salienta que, mesmo no caso de princípios ativos que podem ser administrados de diferentes formas (oral, intravenosa, inalatória, etc.), o mesmo medicamento tende a apresentar variações nos componentes da fórmula, para garantir a segurança do paciente. Isso porque cada via de administração requer cuidados específicos para não causar prejuízos à saúde. "Às vezes, a medicação pode até ser tolerada (em outra via), mas o veículo que carrega o comprimido é altamente tóxico", afirma o médico. "Você não pode simplesmente macerar um comprimido e colocar na veia e também não pode dilui-lo, fazer a particularização e inalar".
Outro problema sobre a técnica é que a própria nebulização de pacientes tem sido desaconselhada em pacientes de covid-19, em razão do possível risco de contaminação no ambiente, principalmente para os profissionais de saúde. "Ao respirar mais forte, a pessoa dispersa partículas virais", explica Zavascki. "Se ela estiver em uma sala onde as pessoas não têm a proteção adequada, pode aumentar o risco de transmissão. Ainda não sabemos se essa é uma precaução realmente necessária, mas se evita".
Por causa desse risco, profissionais de saúde têm evitado usar a nebulização. Em caso de necessidade, médicos e enfermeiros têm dado preferência a broncodilatadores (remédios para abrir as vias orais) em sprays inalatórios, conhecidos como "bombinhas", ao invés desse tipo de aparelho.
Depoimentos de pessoas que supostamente usaram um produto não servem como prova de que algo funcione ou seja seguro. A recuperação pode estar relacionada a outros tipos de tratamento usados em paralelo ou mesmo ao curso normal da doença, que pode ser superada naturalmente pelo organismo em parte dos casos. Além disso, histórias de "curas milagrosas" podem estar sendo compartilhadas ao mesmo tempo que outros grupos que não obtiveram o resultado esperado ou tiveram problemas graves permanecem no anonimato.
Hidroxicloroquina e 'kit covid'
A cloroquina e a hidroxicloroquina são dois antimaláricos -- isto é, remédios usados em pacientes com malária. São drogas há bastante tempo conhecidas pelos médicos, usadas também no tratamento de lúpus e artrite reumatoide.
A cloroquina apresenta grande potencial de bloquear a reprodução de alguns vírus em laboratório quando é usada contra um tipo específico de células. Por isso especulou-se seu uso para o combate à covid-19, explica o infectologista Mauro Schechter. Apesar disso, quando foi testada em células pulmonares (uma das principais portas de entrada do coronavírus no organismo), ela se mostrou ineficaz. A medicação foi testada em modelos animais e seres humanos, em testes feitos sob o padrão ouro das pesquisas, mas não mostrou qualquer resultado positivo.
A utilização da hidroxicloroquina e da cloroquina no tratamento de pacientes com covid-19 foi inicialmente endossada por médicos do sul da França. O estudo que justificava o tratamento, no entanto, acabou amplamente contestado.
Uma revisão feita por outros médicos apontou dez erros metodológicos "grosseiros" que fazem com que o estudo "não permita tirar conclusão alguma". A revisão também chama o estudo de "irresponsável" por endossar o tratamento, tendo vista os potenciais efeitos colaterais da hidroxicloroquina e a alta na procura do remédio.
De lá para cá, o medicamento foi colocado à prova em diversos estudos. Neste mês, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendou "fortemente" que a hidroxicloroquina não seja utilizada como prevenção contra a covid-19 e deixe de ser prioridade em pesquisas científicas. A decisão foi tomada após seis estudos com 6 mil pacientes mostrarem que a droga não teve efeito significativo na redução de casos e "provavelmente" aumenta o risco de efeitos adversos.
O FDA, órgão de vigilância sanitária dos Estados Unidos, considera desde junho que "ensaios clínicos amplos e randomizados em pacientes hospitalizados descobriram que esses medicamentos não demonstram nenhum benefício em reduzir a chance de morte ou o tempo de recuperação". Diretores da Anvisa no Brasil também descartaram o uso de remédios ineficazes em pareceres e votos que embasaram a aprovação do uso emergencial das vacinas Coronavac e de Oxford/AstraZeneca, em janeiro deste ano.
Viralização
A primeira live do presidente Jair Bolsonaro em que ele cita a nebulização com hidroxicloroquina foi assistida ao menos 539 mil vezes e recebeu 96 mil reações. Já a sua participação na rádio Acústica FM, de Camaquã, foi compartilhada 1,5 mil vezes, e o tuíte do ministro Onyx Lorenzoni obteve outros 3,5 mil compartilhamentos. O vídeo da médica em Manaus também passou a ser divulgado novamente em diversas páginas bolsonaristas nesta semana.
O Estadão Verifica checa conteúdos sobre a pandemia de covid-19 que viralizaram nas redes sociais. Postagens sobre tratamentos ineficazes e sem comprovação científica estimulam comportamentos perigosos na população, como a automedicação ou descuido com as práticas realmente eficazes como lavar as mãos, usar máscaras e manter distanciamento social. Em São Paulo, o uso do 'kit covid' levou cinco pacientes à fila do transplante de fígado e foi relacionado por médicos a pelo menos três mortes por hepatite causada por remédios.
O que diz o Conselho Federal de Medicina
Citado por Bolsonaro, o CFM informou ao Estadão que "é decisão do médico realizar o tratamento que julgar adequado, desde que com a concordância do paciente portador de covid-19". O Conselho ressalta que é preciso deixar claro ao paciente que "não existe benefício comprovado no tratamento farmacológico dessa doença" e solicitar seu "consentimento livre e esclarecido". Por fim, o CFM informa que "não apoia o tratamento precoce ou qualquer outro tratamento farmacológico ou protocolos clínicos de sociedades de especialidades ou do Ministério da Saúde".
